3老年腸梗阻的治療

以個體化為原則，根據(jù)不同病情恰當選擇內(nèi)科保守治療或外科手術處置，局部治療與全身支持相結合。

(1)保守治療：對于老年性的腸梗阻，在無明確的手術指證的情況下，應當以保守治療為首要選擇。在治療期間要嚴密監(jiān)測患者體征和全身情況的變化，判斷病情的發(fā)展趨勢，嚴格掌握保守治療的時限以及及時轉為手術治療的指證和時機。保守治療的措施主要包括：禁食水、持續(xù)有效的胃腸減壓、抗生素的應用、糾正水電酸平衡的紊亂、營養(yǎng)支持以及解痙鎮(zhèn)痛等對癥措施。在這些治療措施中有些會給患者帶來一定痛苦，比如放置胃管會造成咽痛惡心，輸注含鉀的液體會因血管刺激而出現(xiàn)疼痛，頻繁抽血化驗造成老人疼痛不適甚至抵觸等等。而此時作為患者家屬應當配合醫(yī)務人員做好說服和安慰老人的工作，使治療能夠順利進行。

⑵手術治療：對于老年腸梗阻的手術治療涉及如下三個方面問題：一是手術指證，即是否需要手術治療；二是手術時機的把握，即何時手術；三是術式的選擇，即手術怎么做。

首先，關于是否需要手術治療（手術指證）的問題。出現(xiàn)下列情況時往往需手術治療：⑴嵌頓疝引起的腸梗阻；⑵老年性腸套疊；⑶腫瘤性腸梗阻；⑷粘連性腸梗阻保守治療超過36小時無緩解且逐漸加重者；⑸老年性梗阻常起病隱匿、病因不明，但當中毒癥狀加重甚至有休克跡象時，應及時手術探查，明確病因、接觸梗阻、挽救生命。

其次，如何把握手術時機的問題。如上所述，在有明確的手術指證的情況下均應盡早手術。針對老年人有其特殊的情況，因為年老體衰，甚至已經(jīng)是“百病纏身”，再雪上加霜的出現(xiàn)腸梗阻病癥，往往是臨床上常見的情況。此時醫(yī)生手術時機的把握就顯得尤為重要，卻也往往更是一種兩難選擇。既不能再草率決定手術造成老人不能耐受手術和麻醉的創(chuàng)傷，使病情進一步惡化，甚至急轉之下，與手術的初衷相悖，也不能因忌憚較差的基礎體質而坐視明確的手術指證不顧，一味的堅持“保守下去”，而最終錯失手術時機，導致患者的死亡。筆者認為，對于已有明確手術指證的老年人，手術時機的把握應當擇期手術更加積極，也就是說對于老年人常見的高血壓、糖尿病、老慢支，甚至對于一些病例即便合并有不穩(wěn)定型心絞痛、頻發(fā)室早、心功能不全等較為嚴重的基礎病癥，都不應成為急診搶救手術的禁忌。

第三，關于手術怎么做（術式的選擇）的問題。手術方式必須是根據(jù)老年患者的全身狀況和局部病情，選擇個體化的手術方案。最理想的情況是解決問題，簡單安全，盡量縮短麻醉手術時間，盡量減少手術副損傷，以利于術后的恢復。

⑴對于粘連性腸梗阻，入腹時盡量避開原切口，入腹后判斷梗阻部位所在（結腸/小腸），探查腸袢及系膜的關系和扭轉的方向。松解粘連帶時提倡銳性分離，防止鈍性剝離時損傷甚至撕破腸壁。對于粘連緊密無法分離的腸管團，如累及腸管不多可予以切除。充分減壓腸管內(nèi)積氣積液，減少毒素的吸收。

⑵對于結腸癌性梗阻，左半結腸癌和右半結腸癌處理的原則是有差異的。對于右半結腸癌所致梗阻，如老人全身狀況良好，預計可以耐受較長時間手術時，應爭取做一期切除腸吻合，同時做淋巴結清掃。對于左半結腸癌梗阻時，選擇一期切除腸吻合時要尤為謹慎，通常選擇二期手術來處理。

⑶對于一般情況極差，無法耐受長時間、大創(chuàng)傷手術，且保守治療無效者，可行單純梗阻近端造瘺術，以最小的代價解除梗阻，挽救生命，爭取延長患者的生存時間。

⑷對于采取一期腫瘤切除腸吻合者，所遵循的經(jīng)典原則是“上要空、口要松、下要通”，我們認為還應當補充一句“血要足”，即吻合的腸段要有充足的血液供應。綜上才能盡最大可能避免腸漏這一消化道吻合最嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，老年人腸梗阻的病理生理變化是一個連續(xù)、動態(tài)的過程，而且經(jīng)常起初時癥狀不明顯，而隨著梗阻的持續(xù)不緩解，毒素的不斷吸收，內(nèi)環(huán)境紊亂的逐漸加劇，當突破一個臨界值時，病情會急轉直下，甚至短時間內(nèi)即可造成患者的死亡。故而，在陪伴和照料老人生活的同時，還應當有意識觀察和詢問老人的不適或其他異常情況，特別是長時間不排便、排氣，伴有腹脹、腹痛，甚至出現(xiàn)嘔吐時，就要警惕腸梗阻發(fā)生的可能，并及時就醫(yī)。就診后，配合醫(yī)生的病史采集，完成體格檢查和充分必要的輔助檢查，在此基礎之上才能夠對老年人腸梗阻的病因、程度以及預后有一個準確判斷，進而選擇正確的治療方案、最佳的手術時機和恰當?shù)氖中g方式。只有做到這些，才能更好的維護老年患者的健康。（李曉鷗 董滿庫 張宏文 李成林 崔彥 解放軍第306醫(yī)院普通外科）